Limon Tour
Driver
Tranzito

Телефон горячей линии 45-25-55, 8-914-160-01-85

(по вопросам оказания мед. помощи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА

 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Перинатальный центр

Согласие пациента на обработку персональных данных

ФИО пациента (законного представителя)_____________________________________________

_________________________________________________________________________________
«___» ___________________ года рождения, __________________________________________, адрес: ___________________________________________________________________________, паспорт: серия _________№ ______________выдан ____________________________________

_____________________________________________________ код подразделения ___________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, находящегося по адресу: 680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, 85 (далее-Оператор) предоставленных своих (ребенка: ________________________

_________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _________ № ___________, дата выдачи _________________

выдано ________________________________________________________________________)

данных, включающих: фамилию, имя, отчество; пол; дату и место рождения; гражданство; данные о документе, удостоверяющем личность; месте жительства, месте и дате регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); сведения о социальном статусе, месте работы, профессии, занимаемой должности; реквизиты полиса ОМС (ДМС); контактный телефон; данные о состоянии здоровья, диагнозе, случаях обращения и оказания медицинской помощи; условиях, сроках, объеме, профиле и результатах оказания медицинской помощи, стоимости лечения.

Обработка персональных данных должна осуществляться в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, а также в целях взаиморасчетов по оплате оказанной медицинской помощи, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (ребенка) персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС, договорам на оказание платных медицинских услуг),передавать, принимать, хранить и обрабатывать персональные данные на информационных ресурсах автоматизированных систем отрасли здравоохранения.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моих (ребенка) персональных данных со страховой медицинской организацией, с которой заключен договор, территориальным фондом ОМС, с организациями системы здравоохранения, или соответствующим территориальным органом федерального органа исполнительной власти, в соответствии с действующим законодательством, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Оператор имеет право на передачу персональных данных беременных женщин и детей в возрасте до 1 года в администрацию города Хабаровска, находящуюся по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, 66, а также третьим лицам в целях раннего выявления беременных женщин и новорожденных из группы социального риска по младенческой смертности, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих (ребенка) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 (двадцать пять) лет для стационара, 5 (пять) лет для поликлиники.

Передача моих (ребенка) персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляется только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие предоставлено мной _________________ и действует бессрочно.

                                                                                  (дата)

Условием прекращения обработки моих (и ребенка) персональных данных является получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих (ребенка) персональных данных, с получением которого Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной медицинской помощи.

________________________                                       _______________________________

                      Дата                                                                                                             Подпись пациента/законного представителя

                                                                

GREEN Blue Orange BACK TO TOP